A investigação da infertilidade

 

A infertilidade é caracterizada como ausência de gravidez clínica após um período de 1 ano ou mais de relações sexuais regulares e desprotegidas. Não há uma frequência mínima de relações sexuais necessárias para caracterizar a dificuldade na concepção, embora a maior chance de gravidez é obtida com relações diárias ou a cada 2 dias, no período de 6 dias que termina no dia da ovulação.

A investigação para detectar a infertilidade sempre envolve o casal e deve ser sistemática, ou seja, os possíveis limites reprodutivos devem ser abordados de maneira integral e simultânea. Exemplificamos o cenário da mulher com anovulação crônica casada com um homem com alteração seminal moderada: não se pode tratar a disfunção ovulatória e não considerar o fator masculino. Obviamente, a profundidade da investigação pode mudar de acordo com a situação. Quando há alta probabilidade de alteração masculina importante, por exemplo, posterga-se a realização da histerossalpingografia, que pode não ser necessária.

Um casal que estava tentando engravidar há 6 meses, tem 12% de chance de ser verdadeiramente fértil, e um casal tentando há 12 meses, 2%. Portanto, após este período, recomendam-se investigação e tratamento.

Por outro lado, em situações em que há risco de menor reserva ovariana e/ou maior chance de infertilidade, é necessário iniciar a avaliação antes do período de 12 meses:

  • Idade da mulher:
  • 35 anos ou mais: avaliar após 6 meses de tentativas;
  • 40 anos ou mais: discutir avaliação antes de começar a tentar.
  • Fatores femininos: diagnóstico prévio ou alta probabilidade de disfunção ovulatória (irregularidade menstrual/amenorreia), doença uterina, tubária, peritoneal e/ou endometriose;
  • Fatores masculinos: diagnóstico prévio ou alta probabilidade de alteração seminal;
  • Desejo do casal.
  • Texto elaborado com informações do livro Condutas Práticas em Infertilidade e Reprodução Assistida – Mulher.

 

 

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Endometriose é mais comum do que se imagina

Segundo dados divulgados pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – Febrasgo, entre 10% a 15% das mulheres em fase reprodutiva (13 a 45 anos) podem desenvolver a endometriose, e 30% têm chances de ficarem estéreis. Isso equivale a 7 milhões de brasileiras com o problema, que causa fortes dores e favorece a infertilidade, e o pior, muitas delas nem mesmo sabem sobre a doença. É importante destacar que enfermidade acomete a partir da primeira menstruação e pode se estender até a última.

A endometriose é provocada por células do endométrio, que deveriam ficar só no útero e serem expelidas no período menstrual, mas que ao invés disso migram para o sentido oposto, indo parar nos ovários, intestinos, bexiga, trompas, etc. onde voltam a se multiplicar e sangrar. As causas que levam à doença ainda não foram estabelecidas e o diagnóstico não é fácil. A endometriose  é uma doença crônica que não têm cura, mas regride espontaneamente com a menopausa. Já as mulheres mais jovens podem fazer uso de medicamentos.

EVOLUÇÃO DOS ESTUDOS SOBRE A ENDOMETRIOSE

¹Os maiores avanços no diagnósticos e tratamento da endometriose ocorreram após 1950. O desenvolvimento das pílulas contraceptivas e do danazol se tornaram promissoras. A evolução das técnicas de cirurgia com o aprimoramento da microcirurgia e posteriormente da laparoscopia sem dúvida começaram a revolucionar o manejo tanto no diagnóstico quanto no tratamento da endometriose. A preocupação cada vez mais presente de preservar a fertilidade das pacientes com a doença foi outro marco importante no período.

A partir da década de 1970, com a introdução das câmeras de vídeo à laparoscopia, até os dias atuais, assistimos a uma verdadeira revolução na abordagem cirúrgica de grande parte das doenças, incluindo a endometriose. A cirurgia de grande porte, agressiva, deu lugar ao que conhecemos como cirurgia minimamente invasiva, com melhora importante nos resultados dos tratamentos e em especial na conservação da fertilidade. O aprimoramento e desenvolvimento de equipamentos e materiais específicos para as cirurgias videolaparoscópicas permitiram que, mesmo pacientes com endometriose extensa, severa e profunda, fossem tratadas com técnicas pouco invasivas.

Com o início do século XXI, veio a evolução no diagnóstico não cirúrgico das lesões de endometriose profunda e infiltrativa. Alguns grupos na Europa e na América desenvolveram importantes trabalhos no diagnóstico por imagem com ressonância magnética, ultrassom transvaginal (USTV) e ultrassonografia endorretal.

²ENDOMETRIOSE E FATORES DE RISCO

IDADE

A endometriose pélvica é pouco descrita antes da menarca e tende a diminuir após a menopausa. A maioria dos estudos avaliaram mulheres com idade inferior a 50 anos e a frequência de endometriose aumentou com a idade até a menopausa. Porém, recentes estudos não têm confirmado essa tendência, visto que casa vez mais têm sido descritos casos de endometriose em adolescentes, mesmo em sua forma profunda. Existem vieses nestes estudos, visto que há 20 anos o diagnóstico dependia essencialmente da laparotomia e hoje é cada vez maior a abordagem laparoscópica em mulheres jovens. Portanto, não há relação definitiva comprovada entre idade do diagnóstico e severidade da doença.

HISTÓRICO FAMILIAR

Sugere-se que o risco de desenvolvimento de endometriose é maior em mulheres com parentes de 1º grau acometidas pela doença (mãe e irmãs) e que a doença seria mais severa em mulheres com histórico familiar positivo. Simpson em 1980 relatou um risco seis vezes maior de endometriose em irmãs de mulheres acometidas pela doença. Entretanto, não podemos afasta a possibilidade de vieses nesses estudos, pois casos de endometriose na família tendem a chamar mais atenção em busca do diagnóstico do que nos controles.

DIETA E ENDOMETRIOSE

Parazzini em 2013 publicou uma revisão sistemática da literatura sobre a influência dos fatores dietéticos na endometriose, tópico que se tem mostrado interesse na comunidade científica, devido à observação de que os processos fisiológicos e de patogênese da endometriose poderiam ser influenciados pela dieta. Concluiu que, até o presente momento, qualquer associação entre endometriose e dieta é considerada limitada por falta de evidências.


¹² Trecho retirado do livro Endometriose: Coleção Febrasgo, Elsevier

Imagem: Google

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Infertilidade

INCIDÊNCIA

A infertilidade é um problema de saúde sério, que afeta a qualidade de vida; ocorre em 10% a 15% dos casais em idade reprodutiva ( American Society for Reproductive Medicine [ASRM], 2010a ; Nelson, Marshall, Trussell, Stewart, Nelson, Cates, et al ., 2007 ). O termo infertilidade implica subfertilidade (ou infertilidade temporária), um tempo prolongado para conceber, em oposição à esterilidade , que se traduz pela incapacidade de conceber. Normalmente, um casal fértil tem uma chance de concepção de aproximadamente 20% em cada ciclo ovulatório. A infertilidade primária se aplica a uma mulher que nunca esteve grávida; a infertilidade secundária se aplica a uma mulher que já esteve grávida.

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