Síndrome da Implantação do Cimento Ósseo

Apesar de não haver uma definição clássica para esta síndrome, a mesma se caracteriza pela ocorrência de hipoxemia, hipotensão arterial e perda da consciência que podem ser concomitantes ou não. No paciente acordado, os sinais precoces são dispneia e alteração sensorial. O quadro pode evoluir com arritmias cardíacas, choque e parada cardíaca. Manifesta-se durante a fresagem do canal medular, em torno do período de cimentação e inserção da prótese, na redução da articulação e eventualmente após a soltura do manguito de isquemia nas cirurgias ósseas com uso de cimento. Esses momentos coincidem com a detecção, por ecocardiografia transesofágica, de grande liberação de êmbolos. As alterações cardiorrespiratórias durante esses episódios foram, na maioria das vezes, mínimas. Hagio K e cols., em estudo com 88 pacientes submetidos à ATQ, observou por meio de ecocardiografia transesofágica a liberação de êmbolos também durante o preparo acetabular e a colocação desse componente. Durante a inserção do componente femoral, episódios embólicos severos ocorreram em 61,5% nas próteses cimentadas e 5,9% nas não cimentadas. As cirurgias mais suscetíveis a essa ocorrência são as artroplastias totais e parciais do quadril e as do joelho. A mortalidade intraoperatória é em torno de 0,1% nas ATQs cimentadas e 0,43% nas hemiartroplastias, atingindo a 4,3% nas fraturas patológicas.

Vários mecanismos têm sido propostos para sua etiologia como: absorção de êmbolos de gordura, ar, medula óssea, partículas ósseas e de cimento e agregados de plaquetas e fibrina. Estes ganham a circulação sistêmica pela grande pressão intramedular exercida pela cimentação e inserção da prótese. A hipersensibilidade ao componente metilmetacrilato do cimento ósseo também pode estar envolvida. As consequências fisiológicas parecem ser devido aos efeitos mecânicos e à liberação de mediadores químicos que provocam aumento da resistência vascular pulmonar e insuficiência ventricular direita.

FATORES DE RISCO

Individuais – Incluem pacientes com: idade avançada, baixa reserva física, doença cardíaca significativa, hipertensão pulmonar, osteoporose, metástase óssea e concomitante fratura do fêmur, particularmente as patológicas ou transtrocantéricas. Particularidades vasculares dessas fraturas facilitam a absorção sistêmica de conteúdo da medula óssea.

Cirúrgicos – Pacientes submetidos a procedimentos primários em que não houve manipulação prévia do canal femoral são mais suscetíveis à ocorrência da síndrome do que aqueles submetidos à artroplastias de revisão. A colocação de componentes femorais cimentados com hastes longas também aumenta sua incidência.

Algumas medidas têm contribuído para diminuição de complicações e mortalidade nos últimos anos como: lavagem do canal medular prévia à colocação do cimento ósseo, uso de próteses com hastes mais curtas e não cimentadas, sondagem do canal medular para drenagem do ar distal ao cimento, visando diminuição da pressão no canal medular, e aplicação deste por meio de dispositivo que o faz de maneira retrógrada e com distribuição uniforme no canal medular.

ASPECTOS ANESTÉSICOS

Pacientes submetidos à artroplastias de joelho e quadril, frequentemente, encontram-se numa faixa etária mais elevada e apresentam incidência significativa de comorbidades. Portanto, sua pouca capacidade de tolerância à grande agressão orgânica provocada pela ocorrência desta síndrome faz com que o anestesiologista deva agir buscando sua prevenção e atuando prontamente em seu tratamento. Particular atenção deve merecer aqueles a serem submetidos a procedimentos com uso de cimento ósseo e que apresentem doença cardíaca, respiratória, metastática, fratura proximal do fêmur e os tratados com componentes femorais de haste longa.

Os casos de alto risco anestésico devem ser discutidos com o cirurgião quanto ao seu risco/benefício e possível adequação da técnica cirúrgica, como a opção pelo uso de componentes que possibilitem menor morbidade, ou uso de próteses não cimentadas.

A monitorização hemodinâmica invasiva deve ser acrescentada a básica, em níveis proporcionais ao grau de risco, podendo incluir desde pressão venosa central e arterial média até cateter de artéria pulmonar, ecocardiografia transesofágica e débito cardíaco. Os momentos perioperatórios críticos para precipitação da síndrome requerem especial atenção do anestesiologista ( Quadro 3-2 ).

anestesia elsevierc

TRATAMENTO

Deve-se considerar que uma série de fatores e mecanismos pode estar envolvida na etiologia da síndrome, sendo sua manifestação parcialmente dependente das respostas fisiológicas individuais e de doenças preexistentes. Evidências sugerem que o colapso cardiovascular deve ser tratado como falência ventricular direita sendo recomendada infusão venosa de grandes volumes de fluidos e o uso de agonista adrenérgico. As opiniões dos autores divergem quanto ao uso de agonistas adrenérgicos a e β.

 

Texto retirado integralmente do livro: Anestesia Em Ortopedia E Bloqueio De Nervos Periféricos, Elsevier

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