Causas e manejo da dor crônica persistente pós-obturação

¹Existem situações na prática clínica endodôntica em que o profissional é desafiado por uma condição que requer diagnóstico preciso para uma tomada de decisão, o que nem sempre é possível ou facilmente logrado. Um dos principais exemplos se refere a pacientes que tiveram o tratamento endodôntico concluído, mas que continuam se queixando de certo desconforto à mastigação, à percussão com o dedo e/ou à palpação. O paciente pode relatar esta sintomatologia dias, semanas e até meses após a obturação do canal. Usualmente, este quadro não representa uma emergência, porque a dor apresentada é crônica, de intensidade tolerável e geralmente provocada. Muitas vezes, a causa não é aparente, pois o canal pode estar bem tratado, fazendo com que o profissional tenda a questionar a sua real existência e atribua a dor a fatores psicológicos do paciente.

Entretanto, embora possa ser influenciada por fatores psicológicos, principalmente em relação à intensidade, na maioria das vezes, embora não aparente, a causa da dor é real e, uma vez identificada, pode exigir intervenção para resolução do quadro. O conhecimento adequado da etiologia e da fisiopatologia das patologias pulpar e perirradicular e de possíveis fatores agravantes ajuda significativamente no diagnóstico destes casos mais difíceis. O emprego de recursos mais sensíveis de diagnóstico, como a tomografia computadorizada cone-beam (ou do feixe cônico), pode revelar situações que podem passar despercebidas em radiografias periapicais convencionais. Um exame clínico e imaginológico cuidadoso pode fazer a diferença entre o sucesso e o desastre no manejo de tais casos. Um estudo relatou a incidência de 12% de dor persistente, apesar de o tratamento endodôntico, aparentemente, ter sido bem executado. Algumas das principais causas da dor crônica persistente pós-obturação são descritas sucintamente a seguir.

INFECÇÕES PERSISTENTES 

São causadas por bactérias presentes em áreas do canal apical não tocadas pelos instrumentos ou afetadas pela irrigação.

Manejo: infecções persistentes são tratadas por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular.

INFECÇÕES SECUNDÁRIAS

São causadas por microrganismos levados ao canal durante ou após a intervenção profissional.

Manejo: infecções secundárias são tratadas por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular.

INFLAMAÇÃO PERSISTENTE, LESÃO PERIRRADICULAR PRESENTE, MAS NÃO VISÍVEL NA RADIOGRAFIA

Clinicamente, em geral, estes casos representam uma incógnita. Lesões não visíveis na radiografia podem estar restritas ao osso esponjoso e passar então despercebidas, principalmente na região dos molares inferiores, onde a cortical óssea é mais espessa e, portanto, mais radiopaca.

Manejo: uma vez que esta condição está relacionada a uma infecção persistente ou secundária, pode ser tratada por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular.

CANAL NÃO TRATADO

Canais extras podem conter tecido pulpar suficiente, inflamado ou necrosado/infectado, para induzir ou manter um quadro sintomático.

Manejo: deve-se tratar o canal extra. Nos casos em que não há acesso coronário ou o canal não pode ser negociado ao seu término e a dor persiste, a cirurgia perirradicular pode ser necessária.

¹ Trecho retirado integralmente do livro Endodontia, 4ED (Elsevier)

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Radiografia da Região Cervical, Torácica e Lombar

Série CBR, Coluna Vertebral

RADIOGRAFIA

A radiografia ainda é o método de imagem mais usado para o estudo das doenças da coluna vertebral em virtude do seu baixo custo, do acesso praticamente universal à técnica, da sua alta resolução para as estruturas ósseas, ao fato de não ser operador dependente e de ser facilmente reprodutível permitindo comparação evolutiva em estudos precedentes. Dentre as desvantagens da técnica podem ser citadas a emissão de radiação ionizante, a sua baixa resolução para as alterações de partes moles incluindo todo o conteúdo do canal vertebral, do disco intervertebral e das partes moles paravertebrais.  Além disso, a radiografia não identifica precocemente as alterações da medula óssea e não permite uma visão tridimensional da região examinada.

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